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腹主动脉瘤应该如何治疗?

来源:39健康网 时间:2009-11-24 发布者: 收藏本文

腹主动脉瘤应该如何治疗

  (一)治疗

  腹主动脉瘤的治疗方法主要为手术治疗自1951年DuBost首次成功地施行腹主动脉瘤切除人造血管移植术后经不断改良这一术式已在世界范围内被广泛接受虽然腹主动脉瘤的手术死亡率自20世纪70年代后已降至很低但这并不意味所有的腹主动脉瘤患者都需立即行手术治疗只有当瘤体破裂的风险大于手术风险时手术才是正确的选择

  1.手术适应证

  (1)腹主动脉瘤的直径大于或等于6cm者

  (2)动脉瘤伴有疼痛和压痛者

  (3)随访中证实动脉瘤在继续增大者

  (4)动脉瘤腔内有大血栓形成且引起远端血管栓塞者

  (5)动脉瘤压迫胃肠道者胆道等周围脏器出现压迫症状

  (6)动脉瘤瘤体直径虽小于6cm但局部瘤体壁菲薄伴有子瘤者

  2.术前评估与准备 大部分腹主动脉瘤病人多个生命器官患有器质性病变因此术前必须作各个系统的检查和评估最大限度地预防可能出现的并发症

  (1)心血管状况的评估:患血管疾病的病人往往伴有冠状动脉性心脏病心瓣膜病变严重心律失常高血压等心血管疾病对手术的耐受力差手术危险性大死亡率高为此术前需详细了解病人的心功能状态和心脏病的类型对手术的耐受力作出正确的估计除一般实验室和心电图检查外对复杂的心脏病病人根据具体情况选作一些其他检查心脏超声波检查尤其是多普勒检查对了解心功能储备有肯定价值不论哪种心脏病一旦出现心力衰竭除非是急诊抢救性手术一般必须在控制心衰后3~4周方可施行手术心绞痛发作者可以区别对待如果是急诊手术可以在监测条件下做抢救性手术除非是抢救病人对于心肌梗死病人最好6个月内不施行择期手术;对于严重高血压及心律失常者术前应尽量控制

  (2)脑血管状况的评估:了解颅脑血液供应和侧支循环情况除询问有无脑血管硬化病史或表现还需检查两侧颈动脉搏动有无震颤和杂音应用颈总动脉压迫试验检测颅脑侧支循环进行眼底检查脑电图脑血流图光电容积描计仪测定眶上动脉血流B型超声CT以及脑血管造影等检查

  (3)肺功能评估:术前常规作胸部X线摄片了解肺部情况行动不便者可做动脉血气分析可以检测呼吸系统的换气情况和酸碱平衡手术前应重?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html" target="_blank" class=blue>痈纳撇∪朔喂δ埽刮蹋┪锟刂浦苎住?/P>

  (4)肝肾功能评估: 为判断手术耐受能力提供依据并作为术后应用肝素或香豆素类衍化物全身抗凝或溶栓药物治疗的参考

  (5)术前必须严格控制局部和全身感染防止手术区感染败血症吻合口破裂以及人工血管感染等严重并发症抗生素预防性应用甚重要

  (6)出凝血评估:术前需测定出血时间凝血时间血小板计数凝血酶原时间优球蛋白溶解时间等了解凝血功能作为术后需用抗凝或溶栓治疗时的依据已用抗凝治疗病人则术前48~72h停止使用或者在术前注射对抗药物使用肝素可用鱼精蛋白硫酸盐拮抗;使用香豆素类衍化物可静脉注射维生素K1直至凝血时间凝血酶原时间恢复正常

  (7)控制糖尿病:血管外科病人伴有糖尿病者达20%术前控制糖尿病对手术的安全性和预防并发症的发生极为重要

  (8)纠正水电解质的失衡和酸中毒以减少手术的危险性

  (9)检查下肢动脉血流记录下肢动脉搏动情况多普勒测定踝/肱指数(ABI)作为术中术后观察人工血管以及下肢动脉是否通畅的对照

  3.麻醉 腹主动脉瘤手术最好在全身麻醉下进行最近10年来大部分血管外科医师和麻醉科医师愈来愈多地采用全身麻醉与连续硬膜外导管联合应用这种方法的优点是可降低应激反应经导管给药手术后止痛有利于病人咳嗽排痰预防呼吸道感染手术开始前应用β肾上腺素能受体阻滞剂有利于降低心率心肌收缩力和血压术后由于心脏原因的死亡明显减少

  4.手术途径 分为经腹膜和后腹膜2种大多数术者采用经腹膜途径而主张采用后腹膜途径的术者则认为由于不打开腹腔经后腹膜途径可降低术后肺部并发症和肠麻痹等的发生率加快术后恢复但据最新文献报道两种手术途径在手术时间阻断时间失血量肺部并发症胃肠道功能及术后恢复时间等方面均无明显差异虽然后腹膜途径在显露右肾动脉及右髂动脉时存在不少困难但在处理有反复腹部手术史的患者炎性腹主动脉瘤及需显露肾动脉上段腹主动脉时则具有很大优势

  5.手术步骤

  (1)经腹膜途径:

  ①平卧位采用正中切口或横切口正中切口进腹迅速且显露充分但术后较易引起肺部并发症横切口位于脐水平稍上或稍下进腹关腹时间较长但可能减少术后肺部并发症及切口疝发生率

  ②进腹后应彻底探查肝胆胰胃肠及盆腔如发现事先未预料的腹腔病变则视其性质而决定手术方案:清洁手术如肾切除术和卵巢切除术可同时进行;有症状的胆石症可于完成动脉瘤手术缝闭后腹膜后加以处理;可切除的胃肠道肿瘤与腹主动脉瘤应分二期手术并视病情严重程度决定何者优先处理晚期恶性肿瘤或急性感染性疾病应终止手术

  ③将横结肠推向上方分离Treitz韧带后将小肠推向右侧于肠系膜根部左侧自胰腺下缘纵向切开后腹膜至髂动脉显露瘤体

  ④解剖瘤体近端腹主动脉的前壁和左右侧壁必要时可将左肾静脉牵向上方甚至可暂时切断左肾静脉以利显露腹主动脉后壁不必游离以避免损伤腰动静脉

  ⑤解剖瘤体远端双侧髂动脉的前内外侧壁应游离至相对正常的动脉壁以避免钳夹损伤动脉后壁不宜分离以免损伤髂静脉分离髂动脉时应注意识别并保护双侧输尿管及盆腔自主神经

  ⑥阻断前于瘤体中注入肝素(50~150U/kg体重)抗凝在动脉瘤近端肾动脉下阻断腹主动脉并阻断瘤体远端的双侧髂动脉

  ⑦纵行切开瘤体前壁取尽附壁血栓缝扎腰动脉及骶正中动脉在欲行吻合处的动脉前壁行横行半环状切开

  ⑧选用长度和直径适宜的聚四氟乙烯(PTFE)或涤纶(Dacron)人造血管与自体动脉行连续外翻端端吻合动脉瘤未累及髂总动脉时可选用直型而累及髂动脉时应选用分叉型人造血管在远端吻合口结束前应短暂放松近端阻断以利气体及血凝块或动脉斑块碎片排出如髂总髂外动脉因病变无法行吻合时可将人造血管经腹股沟韧带下方与股动脉行端侧吻合肠系膜下动脉在以下任何一种情况下不需重建:A.动脉直径较细;B.回血良好;C.阻断后乙状结肠泽正常;D.至少一侧髂内动脉通畅否则应在肠系膜下动脉起始处剪取环状腹主动脉壁(Carrel补片)将动脉回植于人造血管上

  ⑨将动脉瘤壁缝合包绕移植血管缝闭后腹膜检查足背动脉搏动以排除远端栓塞可能逐层关腹

  (2)后腹膜途径:取左肩抬高45º至60º而臀部相对水平的体位多采用自脐与耻骨联合中点沿腹直肌外侧缘向上延伸至第11或12肋尖的切口如需显露右髂动脉切口下端可延伸至右下腹或另行右下腹切口显露由于脾脏较肝脏易于游离一般采用左侧切口显露

  肾动脉下腹主动脉瘤可经肾前间隙显露腹主动脉而邻近肾动脉或肾动脉上腹主动脉瘤可采用肾后间隙途径右髂动脉可在打开瘤体后插入球囊导管阻断人造血管移植同经腹膜途径吻合后如无法确定肠道血供状况可打开腹膜观察

  6.特殊情况的处理

  (1)肾动脉上腹主动脉瘤的处理:如腹主动脉瘤累及至少一侧肾动脉且瘤体上极仍位于膈肌脚以下者称肾动脉上腹主动脉瘤仅占腹主动脉瘤的5%由于手术操作复杂死亡率较高(4%~10%)多数术者主张如以瘤体直径判断手术指征时应较肾动脉下腹主动脉瘤大1cm目前手术多采用Crawford法一般取左侧后腹膜途径切口或正中切口经肾后间隙显露腹主动脉必要时可打开膈肌以利显露近断阻断部位视瘤体上极的位置及腹主动脉硬化程度而定如瘤体未累及肠系膜上动脉且肾动脉与肠系膜上动脉间的腹主动脉无严重硬化表现则可于此处阻断腹主动脉否则应阻断在腹腔干上方如瘤体累及腹腔干及肠系膜上动脉时应在完成近端吻合口后剪取包括腹腔干肠系膜上动脉及右肾动脉开口的腹主动脉补片回植于人造血管上然后再将左肾动脉单独回植于人造血管对于位置较低的肾动脉上腹主动脉瘤可斜向阻断于右肾动脉下方而仅需回植左肾动脉近端吻合完成后应将阻断钳移至肾动脉下方的人造血管上再行远端腹主动脉或髂动脉吻合肝脏小肠及肾脏一般能耐受30~45min的缺血时间术中可用冰盐水灌注肾动脉及肠系膜上动脉以减少脏器的缺血损伤由于近端阻断位置较高术中血流动力学有较大变化故对麻醉的要求亦较高

  (2)原发性主动脉下腔静脉瘘的处理:原发性主动脉下腔静脉瘘一经发现必须尽早手术即使如此死亡率仍然高达30%术前要根据病人情况给予利尿强心等治疗并且持续到术后;术中要加强呼吸循环的监护显露与选择性腹主动脉瘤手术相同阻断腹主动脉切开瘤体后立即用手指探及和尽量封堵主动脉内侧的破口将一根30ml的球囊阻断导管顺势插入下腔静脉并注入生理盐水如此下腔静脉回流血将大大减少随即用3-0的Proline缝线连续缝合破口将缝线提起抽空球囊拉出导管继续缝合破口其余步骤与选择性腹主动脉瘤手术相同术后除常规处理外尚需特别注意循环呼吸和肾脏功能有时还需要补充血浆白蛋白

  (3)腹主动脉肠瘘的处理:腹主动脉肠瘘的发生率不高但是来势凶险一种是大的腹主动脉瘤侵蚀并破入肠道;一种是腹主动脉瘤切除术后人工血管与主动脉吻合口假性动脉瘤破入肠道大多是十二指肠第四段处理方法是修复受累肠段病灶周围彻底清创结扎腹主动脉远近端后行腋-股动脉旁路术如果手术野污染比较轻也可以考虑行原位人工血管移植术后必须加强使用抗生素

  (4)腹腔伴随疾病的处理:腹主动脉瘤常常是在为其他疾病或者做健康检查时偶然发现的当然也有检查或者腹主动脉瘤手术时发现其他疾病的治疗原则是优先处理最危及病人生命的问题腹主动脉瘤直径超过6cm又有症状而其他疾病又是良性的或者虽然是恶性的如结肠癌但是没有梗阻和其他症状则可以先治疗腹主动脉瘤如果结肠癌已经合并肠梗阻则应先行处理待痊愈后再处理动脉瘤总之孰先孰后要根据病人具体情况决定第1避免手术过大第2避免手术野污染符合这两条原则时2种或者2种以上的手术可以同时施行

  7.术中和术后并发症

  (1)出血:术中出血多发生于血管损伤左肾动脉腰动脉肾动脉和髂动脉是最易受伤的部位值得注意的是做近心端吻合口时如果用力过大或者宿主动脉薄弱可能将主动脉撕裂而不察觉待移除动脉钳后发生难以控制的出血因此必须根据宿主动脉的病变程度收线打结发生这种出血时可用手指压迫肾上腹主动脉重新用动脉钳阻断主动脉用细线轻轻缝合加一小块肌肉压在吻合口修补处再打结最危险最难处理的是左髂静脉损伤匆忙中盲目压迫止血又将裂口撕大累及下腔静脉发生静脉损伤后切勿惊慌失措可用示指以适当的压力探查和压迫出血点然后缓慢移除手指发现破口迅速缝合在显露瘤体颈部时如果不熟悉解剖关系损伤肠系膜下动脉和左肾静脉在所难免肠系膜下动脉结扎即可而肾静脉流量达500ml/min很难控制术后的失血性休克主要来自腹腔内出血腹腔内出血主要来自吻合口而且主要来自近心端吻合口术后血压如经输血后仍不能维持又除外心源性休克时应考虑内出血必须立即重新剖腹探查逐层检查创口逐一检查吻合口和可能损伤的血管发现出血部位后加以修复吻合口出血或破裂是造成术后死亡的重要原因吻合口出血的惟一处理方法是手术止血任何不必要的“观察”都会导致严重后果宿主动脉条件太差人工血管和缝线材料不佳以及手术技术失误都可导致术中大出血另外病人肥胖麻醉不满意动脉瘤位置高等都可给手术造成困难采用陈旧的器械材料等因素也会限制术者的操作

  (2)医源性损伤:术中分离可能损伤其他脏器例如十二指肠结肠脾脏和输尿管等输尿管损伤多发生于巨大腹主动脉瘤炎性腹主动脉瘤及腹主动脉瘤破裂的修补中一旦发生损伤应置入连接肾盂和膀胱的“J”管并用7-0可吸收缝线间断修补破损处术后行B超或CT随访如有尿漏发生可在B超引导下置管引流“J”管于术后1~3个月拔除术中脾脏损伤多系过度牵拉所致可行脾切除以避免术后延迟性出血

  (3)“松钳低血压”:人工血管吻合完成移除动脉钳开放腹主动脉以及以下的动脉血流后有时出现所谓“松钳低血压”现象这是由于心脏后负荷突然降低阻断主动脉时积蓄在下肢组织内的酸性代谢产物钾离子以及心肌抑制因子等集中回流所引起术者与麻醉医师密切合作适当应用血管活性药物完成吻合口时逐步缓慢松动动脉钳可以预防“松钳低血压”发生“松钳低血压”时术者可以用手指或者用动脉钳再次阻断主动脉待血压恢复正常后再按上述方法开放主动脉

  (4)多脏器功能衰竭:多脏器功能衰竭(MOF)是腹主动脉瘤手术后主要死亡原因在现代ICU的监护条件下病人术后很少死于单一脏器衰竭老年病人术前大多有心肺肾和脑等脏器病变的基础MOF往往继发于呼吸道感染后的多脏器缺氧

  (5)合并冠心病:腹主动脉瘤病人术前合并冠状动脉硬化性心脏病的约占30%术后心脏并发症大多发生在术后头两天常见的是心率失常和心肌梗死发生率约15%有效的止痛降低应激反应减少心脏前负荷控制血压和心率降低耗氧量以及保证血氧分压有利于预防心肌梗死心脏病人的血细胞比容低于28%时易诱发术后心肌缺血必须纠正

  (6)合并慢性阻塞性肺病:腹主动脉瘤病人术前合并慢性阻塞性肺病的约占30%术后腹式呼吸受限制排痰不畅以至呼吸道阻塞发生呼吸道感染大量输血的病人肺部毛细血管内可能有纤维蛋白沉积妨碍气体交换呼吸衰竭的概率相当高可达12%正确使用抗生素和呼吸机帮助排痰以及有效的止痛等是有效的预防措施

  (7)肾功能不全:术后肾功能不全的约12%肾功能衰竭需要透析的发生率虽然不算高约6%但将给术后恢复带来很大障碍血液透析需要抗凝血而这正是大手术后的禁忌证腹主动脉瘤病人术前合并肾功能不全的在28%左右但是需要透析的病人一般不选择手术治疗术中阻断肾动脉以上主动脉使肾脏缺血阻断时动脉硬化斑块脱落入肾动脉都是损害肾功能的可能原因肾功能衰竭时只能透析

  (8)下肢动脉缺血:下肢动脉缺血是腹主动脉瘤术后的常见并发症来自某种原因的人工血管和自体动脉闭塞引起术后动脉闭塞最常见原因乃是手术操作技术不良吻合时将血管前后壁缝在一起动脉当然不通血管内膜损伤粗糙内膜斑块游离脱落吻合口边缘内翻扭褶或狭窄以及输出道血管内继发血栓形成等也是常见原因如果术后很快发现动脉闭塞首先要考虑技术失误血管痉挛引起者甚少见精良的手术操作防止血管成角或扭曲手术中即注意血管的通畅情况等是预防术后动脉闭塞的要点术后发生动脉闭塞应该立即手术探查如果是血栓形成则用Fogarty气囊导管和吸引方法取除血块发现移植血管成角或者扭曲必须纠正必要时另作血管吻合吻合口缝合不良要重新缝合远端血管输出道的通畅程度与血管重建术的成功有很大关系输出道狭窄或阻塞易导致吻合处血栓形成因此术前或术中进行血管造影术中用Fogarty导管探查远端动脉了解输出道的通畅性是非常重要的预防措施原来存在的下肢动脉硬化病变和高凝状态以及血流缓慢也是引起术后动脉闭塞的因素当血小板黏聚于粗糙的血管内膜或移植血管的吻合口时就易使凝血成分在局部发生聚集从而形成血栓阻塞管腔在施行动脉重建术时需阻断血流远端血管床由此血压降低血流减慢血液淤滞组织缺氧产生代谢性酸中毒易导致血栓形成因此如阻断血流时间需超过10min以上应在阻断的远端动脉腔内注入肝素20~40mg预防继发血栓形成此外还可因出血过多休克或心力衰竭等引起的血流减慢组织灌注不良产生代谢性酸中毒和儿茶酚胺释放导致组织损伤细胞坏死释放凝血活素血流内凝血活素增多加上血流缓慢引起血液的高凝性因此术中应在远端动脉内注入肝素术后可酌情选用抗凝或抗血小板治疗

  (9)弥漫性渗血:可由遗传学疾病如血友病和遗传性纤维蛋白原缺乏症等引起术前应详细询问病史了解有无皮肤黏膜瘀点反复鼻出血齿龈出血月经过多拔牙或小手术后出血过多等既往史结合实验室检查即可确诊重要的是考虑手术对凝血功能的影响例如大量输库血后病人血液内血小板显著减少血小板活性系数降低血浆中的第ⅤⅧ因子贮存后的活性也大大降低等因素引起的弥漫性渗血此外肝脏疾病维生素K缺乏和弥散性血管内凝血病(DIC)也可引起弥漫性渗血对手术后发生原因不明的出血应测定凝血功能是否正常如果部分凝血活酶时间延长提示内源性凝血系统异常凝血活酶时间延长表示外源系统不正常如两者均延长表明肝功能异常或是维生素K的缺乏血小板数大于50000功能也正常表示血液能凝集应用阿司匹林抗组织胺制剂和右旋糖酐以及某些麻醉药等均可影响血小板的功能查明原因后对症治疗

  (10)乙状结肠缺血:乙状结肠缺血是腹主动脉重建术后的一种近期并发症发病率<10%引起此并发症的主要原因是术中肠系膜下动脉被结扎缺血坏死多位于乙状结肠而降结肠与直肠很少累及临床表现则依肠襻缺血的程度和范围而有不同轻的仅为黏膜缺血病变表浅黏膜水肿充血糜烂表现为腹胀腹痛腹泻便血如果缺血进一步加重病变累及肌层有溃疡及假膜形成症状也加剧结果是瘢痕及纤维组织增生导致肠腔狭窄应相应处理如果缺血严重病变累及肠壁全层引起肠壁坏死穿孔产生粪汁性腹膜炎脓毒血症酸中毒及心血管系统功能紊乱以致衰竭预后严重死亡率高诊断较困难关键在于警惕有产生本并发症的可能只有早期诊断及时采取有效措施方可奏效本病可于术后1天~2周内发生纤维结肠镜检查是诊断的可靠依据但有导致肠穿孔的危险而钡灌肠和动脉造影对诊断无助治疗一般先采用非手术疗法包括禁食胃肠或肛管减压补充营养;维持水电解质平衡;应用广谱抗生素;采用右旋糖酐40丹参注射液等改善微循环药物治疗过程中需严密观察病情如果怀疑肠坏死或穿孔应立即剖腹探查并行相应手术大多数乙状结肠缺血症状不严重经对症处理后可在4周内缓解

  (11)感染:人工血管移植后并发感染是一种严重并发症发生率为0.25%~6%截肢率和病死率均达到75%血管移植后发生感染的最常见原因是手术污染主要的感染来自皮肤另一常见的感染原因是已有感染的淋巴结或淋巴管例如腹主动脉瘤伴髂动脉狭窄时需做主动脉-股动脉人工血管旁路腹股沟区可能发生感染此外腹腔暴露时间过长肠壁水肿通透性增加肠腔内细菌渗入腹腔也可发生感染如果同时进行胃肠胆囊切除以及结肠切除等有污染的手术移植的人工血管更容易发生感染感染也可来自血液循环动物实验证明腹主动脉人工血管移植术后静脉内注入107/ml金黄色葡萄球菌100%的动物发生人工血管的感染因此手术后病人如果并发泌尿系统或肺部感染可导致移植人工血管感染移植血管的感染可在术后几天到几周内发生也可延迟到人工血管移植后5~7年再发生这与人工血管移植后管壁形成假性内膜是否完整有关如果生长完整就可防止感染的发生假性内膜不完整的病人可在拔牙等小手术涉及黏膜时使细菌在血液中播散就可招致移植血管的后期感染感染灶如果位于血管缝合处吻合口破裂出血或形成感染性的吻合口假性动脉瘤感染发生后病人常出现发热腹胀腹痛等症状移植人工血管远端的搏动减弱或消失严重的可并发腹主动脉小肠瘘引起消化道出血和败血症腹主动脉人工血管感染常常是致命的

  感染重在预防术前必须控制局部或全身的感染灶麻醉开始时静脉滴注头孢菌素类或其他广谱抗生素术中严格掌握无菌技术操作细致术野彻底止血避免创口渗血或积液以及术后合理应用抗生素等都是预防感染的重要步骤

  感染尚未累及移植人工血管时继续应用抗生素局部充分引流使感染控制如果感染已经累及人工血管并发裂漏出血必须急诊手术

  腹部人工血管感染处理非常棘手令人生畏术前要准备足够量的全血静脉应用广谱抗生素阻断移植血管近远端的动脉取除移植的人工血管;必须在正常动脉处结扎和缝扎近端腹主动脉在距离残端2cm处作褥式缝合关闭并利用大网膜或周围无感染组织包缠感染人工血管取除后如远端肢体侧支循环较好肢体可存活待感染控制伤口愈合后再考虑动脉重建术;如果侧支循环不良则需做非解剖部位的旁路手术常用的手术方法有经胸腹皮下隧道腋-股动脉移植旁路移植经耻骨上皮下隧道股-股动脉移植经闭孔途径髂-股动脉旁路或经腹股沟外侧髂-股动脉旁路移植术可根据具体情况选择

  (12)吻合口假性动脉瘤:腹主动脉吻合口假性动脉瘤是严重并发症之一所幸发生率不高吻合口全部或部分裂开后血液外渗逐渐被周围纤维组织包裹形成假性动脉瘤原因可分为感染性及非感染性2类前者常由于无菌原则被疏忽或手术操作不细致如局部血肿渗血积液吻合针距不当吻合口一旦并发感染影响愈合吻合口裂开因此该类吻合口动脉瘤称为医源性动脉瘤它的特点是发生的时间较早一般在人工血管移植后2个月左右出现

  关于非感染性吻合口动脉瘤的确切原因各家意见存在分歧其中可能的因素之一是移植血管存在张力吻合口有机械的应力和振动力特别是将移植血管安置在跨越关节等部位时关节活动使吻合口部位不断产生张力同时还产生一种切变应力作用于近心端的吻合口吻合口处动脉粥样硬化病变或原有的大动脉炎病变继续进展并波及吻合口时均可影响吻合口的愈合此外吻合口周围缺乏支持组织吻合口被血流长期冲击所致的震颤性损伤人工血管纤维变化长期高血压以及术后抗凝剂的应用等也可促使本病的发生近年来普遍认为缝合材料与吻合口动脉瘤的发生无关非感染性非技术性吻合口假性动脉瘤发生的时间较晚一般在术后6~14个月也有发生在术后5~15年时平均5.4年

  有时吻合口动脉瘤可无任何症状破裂后发生大量内出血和休克有时可扪及搏动性包块伴有收缩期杂音若破入小肠或十二指肠则引起消化道出血B型超声CT或动脉造影不仅可明确诊断并可了解动脉远端输出道的通畅情况有助于手术方案的拟定

  治疗大动脉炎引起的腹主动脉瘤应选择在动脉病变稳定期手术术中注意在相对正常的血管壁部位施行人工血管移植采用各种方式加固吻合口如利用残留的动脉瘤壁以及吻合口周围的健康组织或大网膜等必要时可用涤纶片作袖套式包绕术控制高血压和治疗原有的动脉病变等均为预防吻合口动脉瘤的重要措施

  (13)脑缺血性损害:腹主动脉瘤手术后并发脑缺血性损害甚至卒中的只有1%术后一旦发生脑缺血症状首先应立即做脑CT或者MRI检查明确病因腹主动脉瘤术后并发截瘫的发生率很低男性病人腹主动脉瘤术后发生阳痿的达25%原因是多方面的包括切断跨过左髂动脉的自主神经结扎肠系膜下动脉引起的盆腔血供不足以及老年性功能减退等

  8.术后的处理

  (1)病人术后一般禁食至少3天待排气后进少量流质7天后逐渐恢复正常饮食如果腹胀明显应胃肠减压按常规补液或者营养支持纠正贫血或低蛋白血症对病人恢复也十分重要

  (2)定期协助病人作深呼吸和有效咳嗽排除呼吸道分泌物使肺充分扩张经常改变体位避免某部分肺过久地处于下垂位置造成肺淤血分泌物潴留和肺不张

  (3)病人清醒血压正常时可半卧位下肢可屈曲抬高如未醒或处于昏迷低血压等状态时应平卧头转向一侧病情稳定后鼓励病人早期在床上活动四肢术后1周内可以下床

  (4)必须仔细观察肢体的血液循环状况以了解血管的通畅度观察有无肢端麻木疼痛皮色苍白皮温降低动脉搏动减弱或消失等一旦发生肢体血液循环不良时首先考虑吻合口血栓形成或者吻合技术失误应该尽早手术探查

  (5)血管手术尤其是人工血管移植术或手术野位于腹股沟区术中及术后均需常规应用抗生素以预防感染术后感染的菌种以金黄色葡萄球菌为最多见其次为大肠杆菌宜选用青霉素类或头孢菌素类抗生素分次静脉滴注共5~7天

  (6)腹主动脉手术后一般不用抗凝血药物抗血小板药物和溶血栓药物

  9.腹主动脉瘤的腔内治疗 1964年Fogarty球囊导管的发明宣告了血管腔内治疗学的诞生为血管外科后来的发展开辟了新途径1991年阿根廷医师Parodi等首次报道肾动脉水平以下腹主动脉瘤腔内人工血管植入术;1994年Yusuf等报道了分叉型带人工血管的内支架治疗腹主动脉瘤来自欧洲北美和拉丁美洲的研究结果为内支撑材料的完善和商品化积累了大量资料和经验目前比较成熟的内支撑设备有VanguardPaasager(MeadoxBoston Scientific Corporation.USA)EVT(Endovascular TechnologiesIncUSA)以及 Talent(Metronic)等

  腹主动脉瘤的影像学诊断和测量是掌握适应证的依据腔内治疗的主要测量手段是螺旋CT条件是3mm层厚扫描三维重建Armon等认为瘤体测量至少包括3个参数即瘤颈直径髂动脉直径和肾动脉下主动脉至髂动脉远端的长度根据这些数据定制相应的带人工血管的内支架瘤颈直径>3cm髂动脉远端直径>2.4cm瘤颈距肾动脉<1.5cm瘤体累及肾动脉以上主动脉以及髂-股动脉闭塞严重狭窄或扭曲在技术上都不适合做内支架经验证明约有10%的腹主动脉瘤病人适应直型内支架治疗30%~50%的病人适用分叉型内支架治疗内支架也能适用于无感染的腹主动脉假性瘤有的医师已经试用人工血管膜侧壁开窗的内支架治疗累及内脏动脉的腹主动脉瘤或者称CrowfardⅣ型胸腹主动脉瘤取得了初步成功

  腹主动脉瘤腔内治疗的基本方法是在DSA动态监测下将一段适宜的人工血管内支架经股动脉导入主动脉内在腹主动脉瘤近端和远端用内支架将人工血管固定在正常的动脉内壁上在血管腔内使动脉瘤壁与血流隔绝达到消除动脉瘤壁承受血流冲击并维持腹主动脉血流通畅的目的这一手术最大的优点是降低了手术创伤住院时间缩短使那些有严重合并症而不能耐受腹主动脉瘤切除术的高危病人获得了救治希望病人的生理和心理承受压力大大减轻从而使一些较小的腹主动脉瘤病人亦愿意接受手术然而手术死亡率和5年生存率却与传统手术无显著差别随着产品和技术的发展某些复杂的腹主动脉瘤不适合传统手术或手术成功率较低的腹主动脉瘤也能获得有效治疗开展内支架手术必须具备良好的手术室内血管造影和监测设备;足够可供选用的各种导管导丝人工血管和人工血管内支架;能够进行应急腹动脉瘤切除术的血管外科医师;血管外科和介入放射科的合作目前实施这种手术平均耗时150min(75~489min)平均失血量570ml(100~2600ml)手术可在全身麻醉硬膜外或腰椎麻醉下进行围手术期死亡率为0%~2.5%平均住院日2~4天手术成功率92%~96%因手术失败中转传统手术为0%~6%

  (1)适应证和禁忌证:以下标准被大多数血管外科医师所接受

  ①适应证:A.大部分适合传统腹主动脉瘤切除术者; B.对造影剂无过敏反应;C.血清肌酐<221μmol/L(2.5mg/dl)

  ②禁忌证:A.近端腹主动脉瘤瘤颈长度<1.5cm和(或)直径>2.8cm;B.髂总动脉直径>11.5mm;C.髂外动脉直径<6mm;D.近端瘤颈角度<60°;E.髂动脉多处硬化或弯曲度<90°尤其伴有广泛化狭窄和闭塞;F.肠系膜下动脉是结肠的主要血供来源

  (2)操作要点:

  ①术前准确测量各项参数是选择定制内支架规格和类型的基础CT能清楚显示瘤体内的附壁血栓测量肾下主动脉近远端直径髂动脉直径和瘤体直径螺旋CT优于DSA而肾动脉下方至髂动脉分叉的实际长度则术中用导丝实际测量更为准确

  ②术中准确标记定位肾动脉开口主动脉和髂动脉分叉当近端腹主动脉瘤瘤颈长度>2cm时人工血管内支架顶端的第一个金属标记可置于肾动脉开口下方;当近端腹主动脉瘤瘤颈长度为1.5cm时可将人工血管内支架顶端的第二个金属标记置于肾动脉开口下方如此既可固定人工血管内支架又确保两侧肾动脉正常血供

  ③腹主动脉瘤累及髂动脉者必须保留一侧髂内动脉的血流以维持盆腔脏器及臀肌的血供如果两侧髂内动脉都不得不覆盖则必须再加做一侧髂内动脉-髂外动脉旁路术

  (3)腹主动脉瘤腔内治疗效果的判定标准:

  ①技术成功(technical success):即人工血管内支架导入顺利定位和释放准确术后即刻造影显示移植物周围无持久渗漏(<48h)腔内人工血管支架无扭曲打折以及动脉管腔通畅无明显狭窄(直径缩小<20%)术后30天内无死亡或无需传统外科手术处理如果未能将人工血管内支架导入动脉腔内内漏持续48h以上或者需通过传统外科手术处理则视为技术失败

  ②临床成功(clinical success):与技术成功的区别是不考虑内漏的有无只要术后6个月内无死亡无需传统外科手术处理CT或彩色多普勒随访瘤腔无增大即可这种标准的意义在于一部分小内漏不经治疗能在6个月内闭合如果内漏持续6个月以上或者动脉瘤瘤腔继续增大则属于临床失败

  (3)持久成功(continuing success):即在技术和临床成功的基础上不出现移植物血栓形成移位感染直径扩张>20%移植物近远端再形成动脉瘤瘤腔直径增大0.5cm以上和必须改换传统手术治疗如出现任何上述情况或者需用传统手术置换移植物则是失败

  (4)腔内治疗的主要并发症:

  ①内漏(endoleak):内漏是腔内治疗腹主动脉瘤最常见的问题1996年White给内漏下了较为严格的定义是与腔内血管移植物相关的在移植物腔外在被此移植物所治疗的动脉瘤腔存在持续性血流的现象称为内漏内漏的主要来源是:A.内支架移植物近远端与动脉壁之间不能完全贴合封闭而遗留裂隙或者移植物与动脉内壁相对移位B.移植物破裂C.肠系膜下动脉腰动脉或髂内动脉血液反流至瘤腔

  内漏分为原发性和继发性(30天后发生)原发性又分为一过性和持续性(30天后仍存在)内漏的后果是瘤腔继续增大最终促使腹主动脉瘤破裂或转向传统手术以及瘤腔内血栓冲挤入正常血流内引起远端动脉栓塞Medline收录1995年以来的23篇文献报道1189例腹主动脉瘤腔内支架术其中71例(6%)转为传统手术其余1118例中的270例(24%)发生内漏Schurink分析270例内漏的治疗和转归发现自愈的占21%行介入治疗的占30%行传统手术治疗的占10%关于内漏治疗的时机Makaroun认为如果内漏在术后6个月仍未闭合则应该进行介入或传统手术治疗传统手术是目前惟一对内漏疗效确切的治疗方法但带来的手术创伤也使原先内支架术的微创效果不复存在所以介入栓塞术封闭内漏或者追加内支架术是比较容易接受的治疗

  ②移位(migration):移位是内支架固定不牢人工血管膜与内支架缝合不紧内支架小钩断开脱落以及宿主血管继续膨出形成动脉瘤改变使人工血管内支架或某一部分离开原来位置而形成移位的后果是产生内漏(endoleak)使瘤腔持续扩大最终破裂瘤腔内血栓脱落导致远端动脉栓塞移植物扭曲继发人工血管内血栓形成导致肢体缺血等通常以少量内漏最为常见通过腔内技术可得以治疗随着产品的改进例如使用“全支撑”设计的人工血管内支架可以有效地防止移位

  ③转为传统手术(conversion to open operation):有时腹主动脉瘤腔内治疗术中术后出现动脉瘤破裂或者其他情况和并发症使操作终止或者宣告失败而不得不转为传统手术这些情况有移植物移位移植物腔内血栓形成分支型移植物置入失败特别是动脉瘤破裂等腔内治疗的早期阶段转传统手术的比较多近来由于移植物改进及操作经验的成熟以及合适的病历选择等因素转为传统手术的明显减少术后转为传统手术的原因有持续内漏瘤腔直径继续增大甚至破裂移植物遮盖肾动脉开口等

  May等提出转为传统手术的指征是:

  A.术中:a.腹主动脉破裂;b.移植物遮盖肾动脉或者髂动脉;c.无法纠正的分叉型移植物扭曲

  B.术后:a.持续内漏;b.修补内漏后仍出现瘤腔继续扩大;c.腔内移植成功无内漏证据但瘤腔继续扩大;d.移植物感染

  腹主动脉瘤腔内治疗前后的DSA图像见图8

  

 

  总之腹主动脉瘤的诊断不难处理不易如果无条件手术或手术出现并发症轻则病人丧失肢体重则危及生命正因为如此临床和科研工作者在最近半个世纪进行了大量的研究和实验寻找安全有效操作便利同时尽可能节约的治疗方法动脉瘤腔内治疗为我们提供了一个微创外科的新方法是对传统外科手段的补充但还需要长期随访支架器材也需要不断地改进和完善

  (二)预后

  传统腹主动脉瘤手术的术后5年生存率约为70%10年生存率约为40%据上海中山医院报道261例肾下腹主动脉瘤的5年生存率为74.4%破裂腹主动脉瘤虽然围手术期死亡率很高(>40%)但远期生存率基本同选择性手术导致远期死亡的原因中心血管疾病占44%肿瘤为15%其他动脉瘤破裂为11%卒中9%及肺部疾病6%除外心脑血管疾病因素远期生存率基本同正常同年龄人群术后死亡的原因依次是心脏病恶性肿瘤卒中和肺部疾患等

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